La encuesta de este mes favoreció (en una encuesta muy cerrada) al desgaste del pulgar - artrosis trapecio metacarpiana o rizartrosis - como tema de discusión. La rizartrosis se encuentra dentro de los 10 motivos más frecuentes de consulta para los cirujanos de mano y es una condición que puede llegar a ser muy limitante.
Anatomía
El pulgar fue un componente importante en la evolución del simio al humano. El pulgar es el único dedo con movimiento poliaxial (en múltiples ejes). Permite oposición, retropulsión y circunducción debido a la forma bicóncava y biconvexa de su base (conocida como articulación trapecio - metacarpiana). Estos movimientos permiten la prensión de objetos de diferentes tamaños.
La pérdida del pulgar puede limitar la función de la mano hasta en un 50%. Debido a la forma de la articulación trapecio metacarpiana, hay un alto porcentaje de discrepancia e incongruencia entre ambos huesos. La estabilidad de la articulación está dada por los tejidos blandos del pulgar, especialmente ligamentos. A continuación se puede observar un diagrama de la articulación trapecio metacarpiana del pulgar.
¿Qué es la rizartrosis?
La artrosis es una condición degenerativa y crónica en la que el cartílago de la articulación de la base del pulgar se desgasta. Al no haber cartílago, disminuye el espacio entre los huesos y empiezan a rozar. Ese roce entre los huesos produce dolor y muchas veces limitación funcional importante. El desgaste de la articulación del pulgar se conoce como rizartrosis.
Es importante diferenciar la artrosis u osteoartritis de la artritis reumatoide. La artritis reumatoide es una condición inflamatoria autoinmune de toda la articulación en donde eventualmente se desgasta el cartílago. Hablaremos de la artritis reumatoide en otra entrada.
Causas
No existe una única causa identificada. Pueden influir factores como:
Predisposición genética
Sobreuso
Inestabilidad articular
Laxitud ligamentaria
Hipermoblidad del pulgar
Variantes anatómicas (la forma de la articulación inherente a cada persona)
Fracturas del primer metacarpiano
Epidemiología
La rizartrosis es una de las condiciones degenerativas más comunes en la mano. Es más común en mujeres que en hombres. Se presenta generalmente en mujeres de más de 50 años aunque es tiene mayor prevalencia después de los 75 años. No se ha observado una asociación de la dominancia manual con el desarrollo de rizartrosis en alguna mano en particular.
Síntomas
El principal síntoma es dolor en la base del pulgar. El dolor generalmente aumenta con actividades de la vida diaria como: escribir, cargar objetos pesados (libros pesados, botellas o jarras de agua), abrir una puerta, utilizar una llave, tejer o bordar, y utilizar tijeras. Este dolor mejora con reposo y analgésicos y no hay un episodio traumático específico asociado. También puede haber una deformidad visible del pulgar. En ocasiones los pacientes mencionan que les "salió una bola". (Esa apariencia es por la prominencia de la base del primer metacarpiano que se encuentra fuera de la articulación.)
Diagnóstico
El diagnóstico generalmente es clínico. Es importante revisar toda la mano para diferenciar entre diferentes condiciones que se mencionan más adelante en el diagnóstico diferencial.
A la exploración física se puede encontrar dolor a la palpación de la base del pulgar, el movimiento de la articulación puede generar dolor y en ocasiones presionar el metacarpiano sobre el trapecio es doloroso. Se pueden medir los arcos de movimiento del pulgar con un goniómetro (Ver foto abajo). Hay que estar atentos a la presencia de chaquidos. Se deben explorar ambas manos para poder comparar el movimiento y dolor de cada pulgar.
Estudios de imagen
Las radiografías simples del pulgar pueden ayudar al diagnóstico, aunque éste generalmente se hace con la exploración física.
Es importante obtener proyecciones radiográficas específicas para el pulgar (no de toda la mano) para valorar el espacio entre ambos huesos.
Existe una clasificación radiográfica para establecer el grado de artrosis (o desgaste de la articulación. Esta clasificación es la clasificación de Eaton y Littler.
Estadio I: aumento del espacio trapecio metacarpiano (pre artrosis)
Estadio II: disminución del espacio articular, osteofitos <2 mm (prominencias óseas)
Estadio III: disminución acentuada de articulación con osteofitos de >2mm
Estadio IV: artrosis trapecio metacarpiana (involucrando articulaciones trapecio trapezoidea).
Es importante mencionar que no siempre se asocian los hallazgos radiográficos con los síntomas del paciente. Puede haber personas con mucho dolor y limitación funcional que no tengan mucho desgaste visible en la radiografía. También es posible que los pacientes con estadios I y II tengan más síntomas que los que tienen estadios III y IV, ya que, eventualmente, los huesos pueden aplanarse tanto que llegan a "fusionarse" solos. Al no haber roce entre ellos, desaparece el dolor.
Diagnóstico diferencial
Las condiciones que se pueden confundir con la rizartrosis son:
- Síndrome de túnel del carpo (ver más)
- Tenosinovitis de de Quervain (ver más)
- Pulgar en gatillo (ver más)
Tratamiento
Antes de describir las opciones de tratamiento es importante mencionar que, el cartílago lesionado ya no se puede regenerar. Hasta el momento no existe ningún tratamiento que haga que el cartílago regrese. El tratamiento de la rizartrosis es controlar el dolor y permitir que el paciente pueda llevar a cabo su vida diaria.
El tratamiento inicial siempre debe ser conservador. Es decir, la cirugía generalmente no está indicada de primera instancia. Esto incluye analgésicos, ejercicios para fortalecimiento de la mano, ortesis para protección del pulgar y limitación de algunas actividades que causen dolor.
Si esta primera opción no funciona, puede infiltrarse (aplicarse un medicamento dentro de la articulación) con esteroides o incluso ácido hialurónico. La aplicación de esteroides no puede ser rutinaria y es aconsejable no aplicarlos en más de dos ocasiones, ya que mejoran el dolor temporalmente pero no modifican la causa de la enfermedad ni previenen su avance. Puede tener efectos adversos como depósitos de cristales en la articulación (podrían empeorar el dolor), adelgazamiento de la piel y elevación de glucosa en pacientes diabéticos entre otros. El ácido hialurónico es una sustancia que aumenta la viscosidad y lubricación de la articulación, permitiendo un mejor deslizamiento de los huesos que la forman. Se ha demostrado que tiene un efecto superior a la infiltración con esteroides, aunque podría tener un mayor costo.
Si el tratamiento conservador falla o no mejora suficientemente el dolor, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico, es decir, a una cirugía (operación) para mejorar el dolor. Existen múltiples opciones de tratamiento quirúrgico.
1. Osteotomía del primer metacarpiano: consiste en hacer un corte en el primer metacarpiano, cambiar su alineación y colocarle una placa o algún material para mantenerlo en la nueva posición hasta que el hueso consolide (pegue). El objetivo de esta opción de tratamiento es redirigir las fuerzas que actúan sobre la articulación. Generalmente se indica en el estadio I. Y aunque no es tan ampliamente utilizada, tiene una alta tasa de éxito (93% a 7 años).
2. Reconstrucción ligamentaria: en pacientes jóvenes con inestabilidad de la articulación por lesión ligamentaria.
3. Artroscopia de articulación trapecio metacarpiana: se puede realizar una limpieza articular únicamente o se puede resecar una porción del trapecio por medio de artroscopia. Este procedimiento mejora los síntomas en estadios tempranos.
4. Trapeciectomía total +/- tenosuspensión: consiste en resecar el trapecio (sacarlo) y dejar al metacarpiano libre. De esta manera no hay roce entre los huesos sin cartílago y el dolor desaparece. Puede agregarse algún tejido para rellenar el espacio dejado por el trapecio. También existen técnicas quirúrgicas en las que se utiliza un tendón de la muñeca para "sujetar" la base del primer metacarpiano y evitar que se colapse con el tiempo. No se ha demostrado que ninguna técnica sea superior a otra. Lo que si se ha demostrado es que los pacientes que se someten a este tratamiento tienen buena función, generalmente desaparece el dolor y pueden regresar a sus actividades habituales. Esta cirugía preserva la mayoría de los movimientos del pulgar. No se ha demostrado una gran pérdida de fuerza al realizar este procedimiento, aunque si puede disminuir un poco la fuerza de prensión.
5. Artrodesis trapeciometacarpiana: esta técnica consiste en "fusionar" el trapecio con el primer metacarpiano. (Se elimina el espacio articular y se forma un solo bloque de hueso. Esto es lo que naturalmente pasa si se deja progresar el proceso degenerativo). Pueden limitarse un poco los movimientosd el pulgar pero se preserva la fuerza. Este procedimiento generalmente se reserva para paciente jóvenes, hombres y que tienen actividad manual pesada.
6. Artroplastía de articulación trapecio metacarpiana: Consiste en colocar una prótesis en la articulación con un componente que suple la superficie articular y permite movimiento. No existen grandes estudios que demuestren que esta técnica es superior a otras (especialmente la trapeciectomía) para función o mejoría del dolor. Sin embargo, se han obtenido resultados favorables a corto plazo. Faltan estudios a mediano y a largo plazo para conocer la tasa de fallos o de revisión (recambio de prótesis u necesidad de realizar otro procedimiento).
Conclusión
La rizartrosis es una condición degenerativa que se asocia a varios factores. Es más común en mujeres entre 50 y 75 años de edad. Es una condición benigna pero que puede ser muy limitante. El diagnóstico es clínico y se pueden requerir radiografías como auxiliares. El objetivo del tratamiento es mejorar el dolor y permitir que el paciente realice sus actividades diarias. El pronóstico generalmente es bueno para la función aunque depende mucho del apego al tratamiento.
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Bibliografía
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