En una encuesta, nuestros seguidores mostraron mucho interés por conocer más sobre el dolor en el pulgar. No es extraño, ya que el dolor en el pulgar es común, sobre todo en esta época en donde utilizamos el celular y dispositivos electrónicos todo el tiempo. En esta entrada hablaremos una condición benigna y común conocida como tenosinovitis de de Quervain, que se puede presentar en gente que trabaja con las manos y mujeres embarazadas o en lactancia.
¿Qué es la tenosinovitis de De Quervain?
La tenosinovitis de de Quervain es una condición inflamatoria, benigna, del primer compartimento extensor de la muñeca. Se le otorga el crédito de su descripción a Fritz de Quervain en 1895. Aunque hubo una descripción de una condición similar en el libro de anatomía de Grey en 1893 conocida como "esguince de mujer lavadora". Este proceso se atribuye a actividades que requieren abducción (separación del pulgar del eje de la mano) del pulgar y desviación cubital de la muñeca.
¿Qué es el primer compartimento extensor?
Antes de explicar en qué consiste la condición, explicaremos un poco de anatomía. Es importante entender la anatomía de la muñeca y del pulgar porque esta condición tiene un componente mecánico.
Los músculos que mueven los dedos para extenderlos - poder abrir la mano - se encuentran en la parte posterior del antebrazo. En su paso por la muñeca se convierten en tendones que al final se insertan en los huesos de los dedos para moverlos. Estos tendones están organizados en seis compartimentos extensores en la muñeca y pasan dentro de túneles osteoligamentarios. El techo de los túneles es un ligamento (retináculo) que tiene fibras transversas y cada túnel está delimitado por por septos verticales entre el ligamento y el hueso (radio). Este túnel fibroso es de aproximadamente 2 cm de longitud.
En la enfermedad de de Quervain están afectados los tendones del primer compartimento extensor: el abductor largo del pulgar (separa el pulgar del resto de la mano) y extensor corto del pulgar. El túnel por donde pasan estos tendones se engrosa y los tendones rozan cada vez que se deslizan dentro del túnel, causando dolor con el movimiento.
- Algunos estudios han demostrado que lo que se inflama es el túnel, no los tendones, por lo que se prefiere la denominación "enfermedad de de Quervain" a "tenosinovitis de de Quervain".-
Ver imagen siguiente para un diagrama de los tendones extensores de la muñeca y mano. En flechas azules se marca el primer compartimento extensor: (Obtenida dehttps://www2.aofoundation.org)
Un dato importante es que el abductor largo del pulgar tiene múltiples inserciones (se han descrito de 2 hasta 7). Cada persona es diferente y pueden tener pequeños subtúneles dividiendo estos tendones. Esto puede ser una causa de predisposición para el desarrollo de una tenosinovitis.
¿Por qué me puede pasar esto?
Existen múltiples teorías sobre la causa de la enfermedad de de Quervain. Entre ellas se encuentran:
Trauma o microtrauma repetitivo (actividad constante y repetitiva)
Aumento de fricción
Estados de aumento de volumen circulatorio (como el embarazo)
Variantes anatómicas (como múltiples inserciones del abductor largo del pulgar y/o el extensor corto del pulgar) + división del compartimento por uno o más septos adicionales (60% de los pacientes con esta patología).
Dato Curioso: El uso intenso de los pulgares (controles de videojuegos, uso de celular y otras actividades) puede causar enfermedad de de Quervain.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico generalmente es clínico, con la historia y exploración física.
Dolor de semanas o meses en la nase del pulgar
Edad entre la quinta y sexta década de la vida
Mujeres
Embarazo, postparto o mujeres en lactancia.
A la exploración física se encuentra:
Aumento de volumen en la base del pulgar
Dolor en la base del pulgar (descrito como agudo o con sensación de agujas que se entierran en el dedo)
Limitación de movimiento de la muñeca o del pulgar
La maniobra de Eichoff y la maniobra de Finkelstein se pueden realizar para observar si causan dolor con el movimiento.
Puede haber sensación de que se "atora" el pulgar con el movimiento
Generalmente no se requieren estudios especiales para realizar el diagnóstico. Sin embargo, pueden requerirse:
- Radiografías de muñeca (para visualizar la forma del radio). Puede haber algunas prominencias óseas en la estiloides del radio que contribuyen a la patología.
- Ultrasonido (para visualizar los tendones)
- Resonancia magnética (si se sospecha otra causa del dolor) - Muy raramente utilizada si se sospecha el diagnóstico.
Diagnósticos diferenciales:
- Síndrome de intersección
- Artrosis de la base del pulgar (rizartrosis)
¿Cómo se trata?
El tratatamiento de la enfermedad de De Quervain puede ser conservador inicialmente (es decir, puede no requerir cirugía).
Las opciones de tratamiento conservador pueden ser:
Anti inflamatorios no esteroideos (AINEs) y analgésicos Muchas veces se utilizan de manera inicial en la presentación aguda para mejorar el dolor y la inflamación.
Inmovilización Se pueden utilizar férulas u ortesis con la muñeca en ligera extensión y el pulgar con ligera abducción para que mejoren los síntomas. Sin embargo, su uso como único método de tratamiento no está recomendado, ya que se ha observado una recurrencia de los síntomas hasta en un 70% de los casos al suspender su uso. Otra desventaja de el uso de férulas durante todo el día es la limitación del movimiento y función de la mano.
Infiltración con corticoesteroides Se pueden utilizar solos o en combinación con AINEs e inmovilización. La tasa de éxito es de 62% a 93% y el efecto puede durar hasta un año. Se puede utilizar una segunda infiltración seis semanas después si la primera no mejora completamente los síntomas. Sin embargo, no se recomienda infiltrar múltiples veces. No se recomienda su uso liberal en pacientes diabéticos y los esteroides tienen menor efecto en esta población. También puede haber efectos adversos relacionados con el metabolismo de la glucosa. Pueden existir complicaciones con la infiltración de esteroides como: - fragilidad capilar - adelgazamiento de la piel - infección de la zona de infiltración - depósitos de corticoides en los tendones - rotura de tendones
¿Cuándo puedo necesitar una cirugía¿
En casos que no han respondido al tratamiento conservador, se puede realizar un tratamiento quirúrgico para mejorar los síntomas.
La cirugía consiste en la liberación del primer compartimento extensor de la muñeca. Esta cirugía se puede realizar bajo anestesia local (con o sin sedación). Se puede colocar un brazalete neumático en el brazo del paciente para evitar el sangrado o se puede administrar anestesia local con epinefrina para evitar el sangrado.
Se realiza una pequeña incisión transversal en la muñeca a través de la cual se visualiza el retináculo extensor que se corta para liberar los tendones del compartimento. Es importante explorar bien el compartimento para identificar subtúneles y diferentes inserciones de los tendones.
En las imágenes de abajo de observa la zona de incisión y los tendones del primer compartimento extensor después de la liberación. También se observa la cicatriz 4 semanas después de la cirugía.
En el siguiente video se observa un paciente durante la cirugía, moviendo el pulgar. Se observa el deslizamiento de los tendones a través de la herida.
¿Cuánto tiempo toma la recuperación después de la cirugía?
El tiempo de recuperación generalmente es rápido. Puede requerir uso de férulas por una a dos semanas. Los puntos se retiran generalmente después de 7 a 10 días y después de esto el paciente puede ir retomando sus actividades habituales de manera paulatina. Puede haber molestias en la zona de la cirugía por 4 a 6 semanas después de la cirugía. Por eso se recomienda no realizar actividades con peso hasta dos meses después de la cirugía.
¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?
Como en cualquier procedimiento quirúrgico, existen riesgos cuando se decide tratar con cirugía la enfermedad de de Quervain.
Los más comunes para cualquier cirugía de estas son:
- Daño a los tendones
- Cicatriz no estética
Los más importantes y específicos son:
- Liberación incompleta del primer compartimento extensor
- Lesión de rama nerviosa sensitiva (pasa cerca de la herida) [ver la imagen al inicio de la entrada, en donde se muestra la rama sensitiva en el diagrama]. Puede haber una zona sin sensibilidad o con mucha sensibilidad cerca de la herida quirúrgica si se manipula o lesiona el nervio durante la cirugía.
Enfermedad de de Quervain en el embarazo o la lactancia
La enfermedad de de Quervain es común en el embarazo o en la lactancia y se conoce coloquialmente como mommy thumb o pulgar de mamá.
Empieza como un dolor lento y progresivo en la base del pulgar que aumenta con algunos movimientos en específico. Muchas veces, las mamás refieren dolor al intentar cargar a su bebé.
La alta incidencia de enfermedad de de Quervain en este periodo se ha asociado al edema generalizado en el embarazo y a algún efecto de la prolactina (hormona secretada durante la lactancia).
Generalmente la enfermedad de de Quervain se autolimita y desaparece después de la lactancia. Se recomienda tratamiento conservador aunque los anti inflamatorios deben utilizarse con precaución durante el embarazo y la lactancia. Se pueden utilizar férulas y si no mejora el dolor, se puede considerar la infiltración con esteroide local. Raramente se requiere tratamiento con cirugía, sin embargo, puede considerarse si los síntomas persisten después de terminar la lactancia.
Conclusión
La enfermedad de de Quervain es una condición benigna, generalmente autolimitada, pero que puede ser extremadamente incapacitante.
Si tienes más dudas, contáctanos.
Bibliografía
Wolfe, Scott. Pederson, William C., Green’s operative Hand Surgery 2 volume set 7th edition. Ed. Elsevier p. 1916 - 1919
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