¿Qué tienen en común el yoga, box, pararse de manos, el tenis y el hockey?

Actualizado: 21 de ago de 2020

¿Qué tienen en común el yoga, box, pararse de manos, el tenis, hockey y otros deportes que utilizan bastones?


La respuesta es simple: una lesión en la muñeca, específicamente de una estructura no muy conocida llamada complejo del fibrocartílago triangular.


En esta entrada hablaremos sobre la lesión del complejo del fibrocartílago triangular, una condición que no siempre se diagnostica y que puede tener consecuencias severas a largo plazo.




Parece ser que el crossfit se quedó un poco atrás. Ahora están de moda los clubes de entrenamiento que incorporan algo de boxeo o de artes marciales mixtas en un circuito. Por lo visto, sin cargar tanto peso, las rodillas de los usuarios están sufriendo menos. Sin embargo, las muñecas y manos están sufriendo las consecuencias de un ejercicio para el que no se tiene entrenamiento técnico. No solo eso, sino que son lesiones que pueden no ser diagnosticadas adecuadamente hasta que tienen consecuencias más severas.


En la entrada de este mes vamos a hablar sobre las lesiones de una estructura de la muñeca conocida como el complejo del fibrocartílago triangular. Es una estructura no muy conocida pero extremadamente importante para la adecuada función la muñeca.



Las lesiones del complejo del fibrocartílago triangular afectan el lado cubital de la muñeca (lado del dedo meñique).

La primer pregunta es: ¿Qué es el complejo de fibrocartílago triangular?


Anatomía:


El antebrazo está formado por dos huesos: el radio y el cúbito. El radio es el hueso que se encuentra del lado del pulgar y el cúbito del lado del meñique. Ambos huesos se unen entre sí en el codo (en donde se juntan con la porción distal del húmero) y en la muñeca.

En la siguiente imagen se pueden observar el radio y el cúbito con los ligamentos que los unen en el antebrazo.



Imagen de los huesos del antebrazo en donde se observan el radio y el cúbito. En la parte superior se unen para formar una de las articulaciones del codo. Abajo se unen para formar una de las articulaciones de la muñeca.

Para poder voltear la palma de la mano de arriba (supinación) hacia abajo (pronación), el radio gira sobre el cúbito, que actúa como pivote. A este movimiento se le conoce en conjunto como prono-supinación. Este movimiento permite abrir una puerta, exprimir algo, abrir un frasco, manejar y otras actividades.


Imagen en la que se ejemplifican la supinación (A) y la pronación (B). Este movimiento está dado cuando el radio se desplaza sobre el cúbito. Para que se pueda llevar a cabo es importante la congruencia articular del radio y cúbito tanto en el codo como en la muñeca.

En la muñeca, estos dos huesos están unidos por una serie de estructuras que juntas forman el complejo de fibrocartílago triangular. Aún así, coloquialmente se le llama únicamente fibrocartílago triangular (se abrevia FCT).


A continuación se encuentra una imagen del fibrocartílago triangular.



Las estructuras que lo forman son:

a) Un disco articular central (disco triangular)

b) Un homólogo de menisco – similar al menisco de la rodilla

c) El ligamento radiocubital palmar (o volar) y el ligamento radiocubital dorsal – ambos tienen dos haces, uno superficial y uno profundo.

d) Ligamento colateral cubital

e) El ligamento cúbito piramidal y cúbito semilunar

f) El Tendón extensor cubital del carpo y su vaina tendinosa

La porción de la periferia tiene un buen aporte sanguíneo, mientras que la porción central no tiene una adecuada vascularidad. Por eso es más difícil que la porción central cicatrice cuando hay desgarros o lesiones.


Otro detalle importante es que la articulación radio cubital distal (donde se unen el radio y el cúbito en la muñeca) es una articulación de carga. Esta articulación recibe y transmite todo el peso de un objeto al brazo. (Ver imagen de abajo)



La articulación radio cubital distal es una articulación de carga del miembro superior. Por lo tanto su integridad es muy importante.


¿Cómo me puedo lesionar?


La incidencia de las lesiones del complejo de fibrocartílago triangular (a partir de ahora lo abreviaremos simplemente como FCT) es desconocida. Sin embargo, se han reportado lesiones de manera común en gimnastas, atletas que se apoyan en las manos (pararse de manos), atletas que utilizan los puños o un palo, bat, raqueta o polo en su actividad.


En un estudio reciente publicado por el ejército de EU, el 33% de los sujetos estudiados se lesionó al realizar boxeo. Otros mecanismos de lesión fueron: esquí, caída, gimnasia y carrera de obstáculos militar. (J. Dunn et al. / Journal of Hand Surgery Global Online 1 (2019) 79e84 81)


El mecanismo de lesión incluye una torsión severa, distracción o impacto que es mayor a la fuerza tensil de las estructuras del FCT.


Generalmente hay una historia de carga axial con el antebrazo en pronación. El mejor ejemplo es un golpe.


Las lesiones del fibrocartílago triangular son frecuentes al recibir una carga axial en el eje del brazo con el antebrazo en pronación y una desviación de la muñeca (esto puede pasar por falta de estabilidad al golpear con una mala técnica)

¿Qué síntomas puedo tener?


Los síntomas no siempre son muy severos. Es frecuente que solamente se presente dolor con los movimientos de rotación (prono-supinación) de la muñeca. El dolor es del lado cubital (del lado del meñique, en la muñeca) Puede haber chasquidos o una especie de salto de la muñeca con el movimiento.


¿Qué se puede encontrar en la exploración física?


Dolor en el lado cubital de la muñeca en el trayecto del tendón extensor del carpo. Puede haber dolor al intentar cargar algún objeto pesado como una botella de agua o un libro, puede haber dolor al levantarse de una silla apoyando la mano.

En casos de lesiones crónicas o más severas, puede haber un aparente movimiento del cúbito (a esto de le conoce como peloteo pero signo de la tecla de piano.)


¿Qué estudios de imagen puedo necesitar?


El primer estudio que se lleva a cabo primero son radiografías de la muñeca, en ocasiones incluyendo todo el antebrazo.


En la radiografía de abajo se observa un "desplazamiento del cúbito" aunque realmente lo que se desplaza es el radio con el resto de la muñeca y de la mano.




Para visualizar los tejidos blandos y los ligamentos, se puede utilizar una resonancia magnética con o sin contraste. La sensibilidad para encontrar lesiones de la parte central del FCT va desde el 75% al 85%. Es decir, puede haber lesiones que no se diagnostiquen con los estudios de imagen.


Resonancia magnética de la muñeca. Se marca con una flecha el sitio de lesión (periférico)


¿Cómo se diagnostica?


El diagnóstico generalmente se establece con la combinación de la historia clínica (historia de los síntomas), los hallazgos de la exploración física y los estudios de imagen. Hay quienes abogan por considerar el diagnóstico positivo aún si los estudios de imagen son negativos. También se ha propuesto hacer una artroscopia de muñeca (cirugía para explorar la articulación) en caso de que los síntomas sean positivos pero no se encuentre nada en los estudios de imagen. De esta manera, se puede visualizar la lesión y repararla en al mismo tiempo.


Existen diferentes tipos de lesiones del FCT. Se pueden dividir en dos grupos grandes:

- Por su temporalidad (agudas y crónicas)

- Por su localización anatómica (periféricas o centrales).


Existe una clasificación que las organiza dependiendo de su cronicidad y su localización anatómica. (Clasificación de Palmer)


En la siguiente imagen se encuentran las diferentes zonas en las que se puede lesionar el FCT de manera aguda.


Diagrama de las lesiones agudas del FCT. (referencia en la foto)


A: Lesión central (poco potencial de cicatrización)

B: Lesión periférica (buen potencial de cicatrización)

C: Lesión de ligamentos semilunocubital y cúbito piramidal.

D: Avulsión de los ligamentos radiocubitales desde el radio

Las lesiones crónicas generalmente incluyen desgaste del cartílago, de algunos ligamentos y en ocasiones de los huesos de la muñeca. Esto se puede asociar a una inestabilidad franca de la muñeca y el tratamiento es más complejo. El tratamiento para este tipo de lesiones se comentará en otra entrada.


Tratamiento


El tratamiento depende de la cronicidad y de la localización.


a) Conservador


Si la lesión es reciente y no hay datos francos de inestabilidad en la articulación, se puede manejar inicialmente con inmovilización (esta debe incluir el codo para limitar el movimiento de prono-supinación). Las muñequeras tradicionales generalmente no ayudan ni mejoran el dolor, ya que no limitan el movimiento del antebrazo.



Aparato de fibra de vidrio y polímero con el antebrazo en supinación para permitir la cicatrización del FCT. Los dedos deben quedar libres para permitir su flexión completa.


En algunas ocasiones una infiltración con corticoesteroides puede ayudar.


En caso de un atleta de alto rendimiento, es recomendable llevar a cabo el tratamiento quirúrgico de manera inicial para acelerar el tiempo de recuperación.


Los atletas de alto rendimiento pueden requerir tratamiento quirúrgico inicialmente para una recuperación más rápida.


b) Quirúrgico


Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador, se sugiere tratamiento quirúrgico, es decir, una cirugía.


La recomendación es hacer una artroscopia de muñeca (cirugía de mínima invasión en la que se introduce una cámara a la muñeca y se pueden observar directamente las lesiones y repararlas). (Ver imagen de abajo).



Artroscopia de muñeca realizada por la Dra. Arroyo. Con la cámara se puede visualizar toda la articulación desde adentro sin necesidad de grandes heridas.

Se puede reparar la lesión con calor, reinsertando los tejidos a donde deben estar con suturas o con anclas y en ocasiones haciendo una perforación en el hueso.


Las reparaciones también se pueden hacer abiertas, especialmente para lesiones muy complejas.

Puede ser necesario inmovilizar el brazo completo (incluyendo el codo) para permitir que los tejidos cicatricen después de la cirugía. Un atleta de alto rendimiento puede regresar a su actividad deportiva 3 semanas después de una cirugía si es posible que utilice una férula completa de antebrazo durante el entrenamiento. Si no es posible, debe esperar a que recupere el 80% de la fuerza del lado contralateral. (Esto generalmente es entre las 5 y 6 semanas después de la cirugía).


Después del tratamiento puede ser necesario llevar a cabo un periodo de rehabilitación para recuperar el movimiento completo del antebrazo y la muñeca.



¿Qué pasa si no me trato?


El dolor de estas lesiones generalmente no es muy apartoso y no siempre limita las actividades. Si no se hace un adecuado diagnóstico y no se trata tempranamente, las consecuencias de que esta lesión se agrave pueden ser desastrosas para la articulación.


Puede evolucionar muy rápido a una inestabilidad radiocubital distal. Esta inestabilidad tendrá consecuencias rápidamente y existirá un desgaste del cartílago de las articulaciones. Cuando se desgaste completamente el cartílago, el hueso se deformará y ya no será posible tratar la lesión con una simple reparación de tejidos blandos. En algunas ocasiones se necesitan cirugías de salvamento que pueden incluir la reconstrucción de ligamentos y la fusión de algunas articulaciones para eliminar el dolor.


Por eso, lo más importante es prevenir. Es necesario tener un adecuado diagnóstico y tratamiento. Es importante acudir con un especialista en cirugía de mano que pueda diagnosticar este tipo de lesiones.



Caso de inestabilidad radio - cubital distal. Se observa la cabeza del cúbito prominente en la muñeca. La gente generalmente refiere que "le salió una bola".


¿Cómo puedo prevenir estas lesiones?


Es importante fortalecer los músculos del antebrazo que estabilizan la muñeca.


También es importante una adecuada técnica al realizar la actividad deportiva. Si van a realizar actividades como box, es importante que aprendan a golpear antes de golpear un saco pesado. La muñeca siempre debe estar estable y recta. Nunca debe de haber desviación al golpear, ya que esto causa este tipo de lesiones. Si durante algún entrenamiento o caída tienen dolor en la muñeca, es mejor suspender la actividad y descansar. Si el dolor persiste, busquen atención temprana especializada, ya que esto puede ser la diferencia entre un buen desenlace y un camino de dolor y múltiples cirugías.


El personal que trabaja en los gimnasios, los entrenadores y otro personal que se encuentre en contacto con los que practican este tipo de deportes deben capacitarse para prevenir e identificar lesiones potencialmente severas. Sobre todo, deben capacitarse para evitar que la gente se lesione.


Caso Clínico:


Una de las lesiones que más frecuentemente veo en el consultorio últimamente es: alguien que estaba en la clase de box que no conoce adecuadamente la técnica de golpeo le pegó al saco pesado, su mano se desvió y sintió dolor en el lado cubital de la muñeca. El dolor no era tan severo, se ajustaron los vendajes y el paciente continuó con el entrenamiento. Después de algunos días, el dolor persiste, especialmente cono movimientos de prono—supinación, al intentar abrir la puerta con una llave y hay disminución de fuerza.


Son valorados por varios ortopedistas que solamente diagnostican “esguince de muñeca”, colocan una muñequera y el dolor persiste. También es común que el personal del gimnasio ignore la lesión.


Si tienes dudas o deseas más información, contáctanos.


¡Cuida tus manos! Nosotros te ayudamos. Queremos ayudarte a que puedas hacer todas las actividades que te gustan.




Referencias

J. Dunn et al. / Journal of Hand Surgery Global Online 1 (2019) 79e84 81

Prim Care Clin Office Pract 40 (2013) 431–451