Evita confusiones con tu seguro: consejos de expertos en salud. Parte 1. Lo que debes saber antes de contratar un seguro gastos médicos mayores

Dra. Claudia Arroyo B
hace 1 día
10 Min. de lectura

Es muy común que las personas en México que cuentan con un seguro de gastos médicos mayores y buscan atención médica privada fuera de red desconozcan completamente las características y condiciones de la póliza que contrataron. Esto puede generar confusiones y expectativas que no siempre se ajustan a lo que realmente está cubierto o permitido por las aseguradoras o a nuestro papel en el uso de su seguro. Entendemos que el sistema de aseguradoras puede ser complejo y que muchos pacientes no conocen en detalle las condiciones y coberturas de sus pólizas de seguro.

Con ayuda de Chat GPT, preparamos esta pequeña guía para que sepas qué preguntar cuando contratas o quieres usar tu seguro de gastos médicos mayores en México a julio de 2025.

Queja de paciente que no conoce su seguro — El desconocimiento sobre el tipo de seguro que se tiene es muy común. Esto puede generar **confusiones** y **expectativas** que no siempre se ajustan a lo que realmente está cubierto o permitido por las aseguradoras o a nuestro papel en el uso de su seguro. Desafortunadamente este tipo de quejas son muy comunes por personas que se atendieron fuera de red.

Lo que debes saber antes de contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores

Contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) es una de las decisiones más importantes que puedes tomar para proteger tu salud y tu patrimonio. En México, existe una amplia oferta de aseguradoras y productos, pero también es fundamental entender cómo funciona este servicio desde el marco legal hasta su uso práctico.

A continuación, te compartimos los aspectos básicos que toda persona debe conocer antes de contratar y utilizar su seguro de gastos médicos mayores.

1. ¿Qué leyes regulan a las aseguradoras en México?

En nuestro país, el marco legal que regula a las aseguradoras está establecido principalmente en la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF). Esta ley es supervisada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), que es la entidad gubernamental encargada de vigilar que las aseguradoras operen de manera transparente y cumplan con sus obligaciones.

El contrato entre tú y la aseguradora se conoce como póliza, y en ella se especifican los derechos y obligaciones de ambas partes. Este documento es legalmente vinculante y es fundamental leerlo con atención. Esta obligación contractual está establecida en el Artículo 1 de la Ley sobre el Contrato de Seguro en México.

2. ¿Qué diferencia hay entre un agente y un broker de seguros?

Uno de los primeros pasos al contratar un seguro es decidir con quién hacerlo:

Agente de seguros: Representa a una sola aseguradora. Tiene un conocimiento profundo de los productos que ofrece esa compañía en particular.
Bróker de seguros (o corredor): Es un intermediario independiente que puede ofrecer productos de distintas aseguradoras. Su objetivo es ayudarte a comparar opciones y elegir la que mejor se ajuste a tus necesidades y presupuesto.

Ambos deben estar debidamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

3. Términos comunes que debes conocer

Al contratar y utilizar un SGMM, te encontrarás con ciertos términos clave:

Deducible: Cantidad fija que debes pagar tú antes de que la aseguradora cubra el resto.
Coaseguro: Porcentaje del total del gasto médico (después del deducible) que también debes cubrir.
Suma asegurada: Límite máximo que la aseguradora pagará por tus gastos médicos.
Padecimiento cubierto/excluido: Condiciones que sí están protegidas o no por la póliza.
Red médica: Hospitales y médicos con los que la aseguradora tiene convenio.

4. Niveles de pólizas, círculos y tipos de tabulador

4.1 ¿Qué son los niveles de póliza y los "círculos"?

Niveles hospitalarios: Las aseguradoras suelen clasificar los hospitales en distintos niveles según su equipamiento, exclusividad y costo. Por ejemplo, AXA maneja niveles como Diamante, Esmeralda y Zafiro; cambiar del más alto al intermedio puede reducir la prima hasta en un 17 % o incluso hasta la mitad al elegir el más bajo (Kayum).
Estos niveles también se llaman coloquialmente como "círculos": un nivel más alto (círculo superior) implica mayor cobertura y una prima más elevada; uno más bajo (círculo inferior) reduce costos, pero potencialmente deja mayor responsabilidad financiera al asegurado.

4.2 ¿Qué es un tabulador médico?

En los seguros de gastos médicos mayores, el tabulador médico es una herramienta clave: se trata de una tabla que define los montos máximos que la aseguradora pagará por procedimientos médicos, hospitalarios y honorarios profesionales. Su valor depende principalmente del nivel de póliza contratado, el tipo de procedimiento y la zona geográfica donde se brinda la atención.

Las pólizas básicas generalmente están asociadas a tabuladores bajos, lo que significa coberturas más limitadas en hospitales económicos, mientras que las pólizas premium incluyen tabuladores altos, que permiten mejores pagos a médicos y hospitales de alto nivel.

Las aseguradoras utilizan códigos médicos estandarizados (como UVR o CPT), y cada procedimiento tiene un valor relativo que se multiplica por un factor económico regional para determinar el monto final. Por ejemplo, una hernioplastía podría cubrirse con $7,500 en un tabulador bajo, $10,000 en uno medio y hasta $15,000 en uno alto. Además, muchas compañías clasifican hospitales y médicos en “círculos médicos”: redes internas organizadas por nivel de especialización, costos y ubicación, que también influyen en el reembolso o pago directo.

Si decides atenderte fuera de la red, el médico no conveniado puede recibir un reembolso limitado por parte de la aseguradora, y tú deberás cubrir la diferencia si sus honorarios exceden el tabulador.

Es fundamental comprender que el costo de la prima está directamente ligado al nivel de tabulador, por lo que elegir una póliza más económica puede implicar mayores gastos de bolsillo si el tratamiento supera lo cubierto.

conoce tu tabulador: de axa — Esta imagen pertenece al manual de usuario de Axa y explica los niveles de tabulador.

4.3 Tipos de tabulador médico

Cada aseguradora ofrece diferentes tabuladores médicos que definen los montos máximos cubiertos por honorarios médicos:

AXA: Maneja al menos cinco tabuladores con nombres como Roble (más amplia), Caoba, Cedro, Fresno y Olivo (más limitada) (Gastos Médicos).
GNP: Cuenta con tabuladores como Novus (el más alto), Excelsis, Tempus, Omnia, Decus, entre otros, para combinar con distintos planes hospitalarios (Premium, Platino, Flexible, etc.) (Edgard Baqueiro, Gastos Médicos).
MetLife: Ofrece aumentos porcentuales sobre su tabulador básico: incrementos del 50 %, 100 % o 200 % para aumentar la cobertura en honorarios de médicos fuera de convenio. (Edgard Baqueiro).

Es importante mencionar que los tabuladores no siempre son públicos y no es fácil conocer los costos cubiertos por la aseguradora. Esta poca transparencia genera muchas dificultades.

Ejemplo comparativo: Reducción abierta + osteosíntesis de radio distal en Ciudad de México

Vamos a estimar cuánto cubriría cada aseguradora por ese procedimiento (cirugía de reducción abierta y osteosíntesis de radio distal), utilizando los valores de tabulador disponibles a julio 2025:

Por ejemplo, para una cirugía por reducción abierta con osteosíntesis de radio distal en la Ciudad de México, se estima que AXA, con su tabulador Roble, cubriría aproximadamente $41,454; GNP, con tabulador Tempus, cubriría cerca de $26,940; y MetLife, con una proyección de su tabulador base +100 %, podría reembolsar alrededor de $30,000. Estos montos incluyen honorarios quirúrgicos más un 50 % adicional por anestesiólogo y ayudante.

Aseguradora	Tipo de tabulador	Monto estimado (MXN)
AXA	Roble (alto) (ejemplo genérico)	~$27,636 (cirugía promedio) + 50 % (anestesia y ayudante extra) ≈ 41,454(Gastos Médicos, Edgard Baqueiro)
GNP	Tempus (medio)	~$17,960 (fractura relacionada) + 50 % ≈ 26,940 (Edgard Baqueiro)
MetLife	Tabulador base + 100 % aumento (estimado)	— (no público), pero si el base fuera similar a ~15,000, con 100 % sería aproximadamente 30,000 (Edgard Baqueiro, servicios.metlife.com.mx)

Notas importantes:

Todos los tabuladores indican honorarios del cirujano, y típicamente se suman 30 % extra por anestesia y 20 % por primer ayudante, es decir, 50 % más respecto al monto base (Edgard Baqueiro).
MetLife no hace público su tabulador, por lo que el número para MetLife es una suposición basada en incrementos típicos de 100 % sobre una base estimada (Edgard Baqueiro, servicios.metlife.com.mx).

Reflexión:

Elegir un tabulador amplio o un plan hospitalario de nivel alto, aunque incremente el costo de la prima, puede evitar desembolsos significativos en casos quirúrgicos complejos.
Si la atención se realiza fuera de la red o del tabulador contratado, el pago será por reembolso y posiblemente con base en montos menores, generando carga financiera directa.
Comprender estos niveles y tabuladores permite tomar una decisión informada y estratégica, considerando tanto el presupuesto como la protección real en situaciones médicas importantes.

5. ¿Cómo funciona el pago directo?

El pago directo ocurre cuando la aseguradora cubre los gastos directamente con el hospital, sin que tú tengas que pagar primero y pedir reembolso después.

Para que esto sea posible:

El hospital debe estar dentro de la red médica de la aseguradora.
El médico tratante debe estar en la red o contar con aprobación.
El padecimiento debe estar cubierto y no ser considerado una preexistencia.
Es importante dar aviso a la aseguradora lo antes posible y seguir el proceso establecido en la póliza.

Si alguno de estos elementos no se cumple, el pago directo puede no aplicarse, y tendrás que cubrir los costos y solicitar reembolso.

Ojo: Desde 2025 Axa informó que no realizaría pago directo a médicos fuera de red, por lo que tú debes pagar los honorarios y solicitar reembolso con las facturas si deseas atenderte fuera de red (incluyéndonos).

6. Responsabilidades y obligaciones del contratante y asegurado.

Tanto el contratante como el asegurado tienen responsabilidades fundamentales para que el seguro de gastos médicos mayores funcione correctamente y se respeten las condiciones pactadas en la póliza.

El contratante, quien firma el contrato y realiza el pago de la prima, está obligado a proporcionar información veraz y completa en la solicitud inicial (como antecedentes médicos y datos personales), ya que cualquier omisión o falsedad puede invalidar el contrato. También debe asegurarse de mantener la póliza vigente mediante el pago oportuno de las primas y revisar cuidadosamente los términos y exclusiones del plan contratado.

Por su parte, el asegurado —quien puede ser o no la misma persona que el contratante— tiene la responsabilidad de notificar de inmediato cualquier siniestro o situación médica relevante a la aseguradora, así como de seguir los procedimientos establecidos para el uso del seguro, como acudir a hospitales dentro de red, solicitar preautorizaciones cuando se requieran y entregar la documentación médica completa en caso de reembolso. Debe colaborar de buena fe en la investigación del siniestro y no incurrir en fraudes o simulaciones, lo cual constituye una causal directa de cancelación de la póliza. Cumplir con estas obligaciones no solo protege los derechos del asegurado, sino que también agiliza el proceso de atención médica y el pago de siniestros.

Tanto contratante como usuario deben:

Estar informados sobre las actualizaciones anuales en condiciones del seguro.
Comunicarse con su agente o asesor en caso de dudas.
Utilizar los canales oficiales de atención al cliente de la aseguradora.

OJO: Simular enfermedades, falsificar recetas o inflar facturas puede derivar en la cancelación de la póliza y tener consecuencias legales. Aunque sea una práctica común recomendada por los agentes de seguro, no lo recomendamos y no participamos en estas prácticas.

7. Atención fuera de red: ¿qué debes saber?

Cuando un médico fuera de red acepta atender a un paciente asegurado, también adquiere ciertas responsabilidades éticas y administrativas en la colaboración con el asegurado. Aunque no está obligado por contrato con la aseguradora, se espera que emita facturas con datos precisos y completos.

Además, debe proporcionar reportes clínicos claros y comprobables, diagnósticos bien documentados y fechas coincidentes con los informes hospitalarios, ya que cualquier inconsistencia puede retrasar o afectar el pago del seguro.

El médico fuera de red también debe estar informado sobre los límites del tabulador, para que pueda advertir al paciente si su tarifa excederá lo cubierto por la póliza. En algunos casos, incluso puede colaborar con el paciente en la gestión de una preautorización o un informe quirúrgico previo, lo que agiliza el trámite ante la aseguradora.

Si decides atenderte con un médico fuera de red o en un hospital no conveniado, es probable que:

No aplique el pago directo.
Los gastos se reembolsen con base en un tabulador (que suele ser menor al costo real).
Debas cubrir la diferencia entre el costo del procedimiento y lo que la aseguradora reembolse.

8. Quejas y reclamos comunes: ¿en qué fallan las aseguradoras?

Aunque un Seguro de Gastos Médicos Mayores representa una herramienta clave para proteger tu salud y tu economía, es importante estar consciente de que no todas las aseguradoras responden igual ante un siniestro. La CONDUSEF (Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros) recibe cientos de quejas cada año relacionadas con este tipo de seguros.

📊 ¿Qué aseguradoras reciben más quejas?

Durante el primer semestre de 2024, la CONDUSEF reportó 789 reclamaciones en el ramo de gastos médicos mayores. Las cinco compañías que concentraron la mayor cantidad de quejas fueron:

GNP Seguros
Seguros Monterrey New York Life
AXA Seguros
Mapfre
MetLife México

Estas empresas concentraron más del 80 % de los casos. Los principales motivos de reclamación fueron:

Negativa de pago de la indemnización (53 %)
Tiempos de respuesta prolongados (9 %)
Rechazo de siniestros por supuestas exclusiones (8 %)

Además, el índice de reclamación por cada millón de riesgos asegurados mostró cifras elevadas:

Aseguradora	Índice de reclamación
GNP Seguros	51
Seguros Monterrey New York Life	46
AXA Seguros	43

⏱️ ¿Qué tan rápido responden?

Otro factor a considerar es la agilidad en la atención. Por ejemplo:

MetLife México ha llegado a tardar en promedio 29 días hábiles en resolver una queja.
En contraste, GNP y Seguros Monterrey lo hacen en aproximadamente 13–16 días hábiles, según datos de la CONDUSEF.

🧭 ¿Qué hacer si tienes un problema con tu aseguradora?

Si llegas a enfrentar una negativa de pago, retrasos o falta de respuesta, puedes presentar una queja formal ante la CONDUSEF. Este organismo te orientará, intermediará y puede incluso solicitar a la aseguradora que cumpla conforme a lo establecido en tu póliza.

Recomendaciones clave:

Conserva toda la documentación relacionada con tu caso (expedientes, correos, póliza, diagnósticos, etc.).
Reporta cualquier siniestro de forma inmediata a tu aseguradora.
Si la respuesta no es satisfactoria, acude a la CONDUSEF para recibir asesoría y presentar tu reclamación.

🔗 Puedes consultar directamente la información y estadísticas oficiales en el artículo publicado por Defensa Legal Segura: Altas reclamaciones en seguros de gastos médicos mayores: un llamado a la transparencia y mejora.

Conclusión

Contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores no debe hacerse a la ligera. Involucra entender conceptos financieros, legales y médicos. Te recomendamos asesorarte con un profesional calificado (ya sea agente o broker), comparar opciones y, sobre todo, leer cuidadosamente tu póliza antes de firmar.

Antes de buscar atención médica, debes conocer las condicions de tu póliza para evitar sorpresas y malos entendidos por expectativas que no corresponden a la realidad. La única persona responsable del uso de tu seguro eres tú.

Tener un SGMM bien elegido y bien usado puede hacer toda la diferencia en momentos difíciles. Infórmate, prepárate y protege lo que más importa: tu salud y tu tranquilidad.

Fuentes: