Tengo Artritis Reumatoide ¿qué va a pasar con mis manos?

Actualizado: 21 de ago de 2020

Existen muchos mitos y mala información alrededor de la artritis reumatoide, la afectación de las manos y el tratamiento que se les puede dar. Este mes intentaremos contestar la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones de la artritis reumatoide en la mano?


En esta entrada hablaremos sobre la artritis reumatoide, su impacto en las manos y las generalidades de opciones de tratamiento disponibles actualmente.



La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica autoinmune. En esta condición, el sistema inmune que generalmente protege al cuerpo al atacar sustancias extrañas (como virus y bacterias), ataca por error a las articulaciones y otros tejidos del cuerpo.


Esta enfermedad generalmente afecta a las articulaciones de manera simétrica. Las articulaciones más comúnmente afectadas son:

- Articulaciones de las manos

- Pies

- Muñecas

- Codos

- Rodillas

- Tobillos

La artritis reumatoide puede afectar otros sistemas del cuerpo como el sistema respiratorio y cardiovascular.


¿A quién afecta la artritis reumatoide?

La artritis reumatoide afecta más comúnmente a mujeres que a hombres. Generalmente se presenta entre los 30 y 60 años. En los hombres generalmente se presenta más tardíamente.


¿Qué pasa en las articulaciones?

Esto genera una inflamación tejido sinovial (tejido encontrado dentro de las articulaciones) de las articulaciones, causando engrosamiento. Esto se traduce en aumento de volumen en las articulaciones y dolor.

Si esta inflamación persiste dentro de la articulación, se puede dañar y destruir el cartílago de las articulaciones, incluso el hueso mismo. A lo largo del tiempo, después de perder el cartílago, el espacio entre los huesos que conforman la articulación disminuye. Sin embargo, debido a la inflamación y la deformidad de las articulaciones, los ligamentos que estabilizan las articulaciones pueden quedar laxos y la articulación inestable. El daño a la articulación y la deformidad es irreversible.


El aumento de volumen de las articulaciones inflamadas puede separar los tendones (estructuras que unen los músculos a los huesos para generar movimiento) de su posición original, debilitándolos y ocasionalmente causando su rotura. El tejido sinovial también puede rodear a los tendones e infiltrarlos, alterando su calidad y haciéndolos más propensos a roturas.


En la imagen de abajo se puede observar un esquema de articulación sana y otro de una articulación afectada por artritis reumatoide. También se observa la diferencia con la osteoartrosis (o desgaste articular) del que hablamos en la entrada anterior.



Afección en las manos

Las articulaciones más comúnmente afectadas en las manos son la muñeca, articulaciones metacarpofalángicas (nudillos) y articulaciones interfalángicas proximales (dedos). También se pueden afectar las articulaciones de la muñeca.


Si la enfermedad no se controla adecuadamente y evoluciona naturalmente, las manos empiezan a deformarse. En la literatura y películas, se caracteriza a las brujas con manos deformes como las de alguien con artritis reumatoide. Existen muchos estigmas en cuanto a la deformidad causada por la enfermedad. Actualmente, si se tiene un adecuado control médico, con medicamentos modificadores de la enfermedad, puede que no se llegue a estas deformidades nunca o que se retrase la evolución muchos años.


MITO: existe un mito entre las señoras que dice que si lavan los trastes con agua caliente y se las enfrían luego luego o lavan con agua fría, las manos se deformarán así y dolerán. Esto es completamente falso y la deformidad de las articulaciones se debe a la afección sistémica que mencioné anteriormente.


A continuación se muestran imágenes de un paciente con artritis reumatoide de larga evolución. La prominencia de los nudillos se observa así por la sinovitis y por la subluxación de las articulaciones. La deformidad de los meñiques se conoce como un dedo en cuello de cisne.



¿Qué puedo sentir?

Los síntomas más comunes son:

Rigidez matutina e inflamación de las articulaciones. Puede ser que todo el dedo esté inflamado con forma de salchicha.

Puede presentarse un chasquido al mover los dedos (aunque esto no quiere decir que si los dedos truenan, tienes artritis reumatoide), puede haber deformidad en las manos y en los dedos.


OJO: no todos los dolores de manos o articulaciones son artritis reumatoide. De hecho, es poco probable que alguien que tiene dolor en las manos tenga este diagnóstico.


Las deformidades que pueden existir son:

- Dedo en cuello de cisne

- Dedo en Boutonniere

- Desviación cubital en ráfaga de todos los dedos

También pueden presentarse otras condiciones como:

- Dedos en gatillo (puedes leer más aquí)

- Síndrome de túnel del carpo (puedes leer más aquí)


Diagnóstico

Es importante que se realice una adecuada exploración durante la consulta. En caso de sospecharse el diagnóstico de artritis reumatoide, puede ser necesario solicitar estudios de imagenología (como radiografías) y estudios de laboratorio. También es importante el manejo conjunto con un reumatólogo, ya que el diagnóstico y la mayoría del tratamiento debe ser médico (es decir, con medicamentos).


Tratamiento Conservador


Existen algunas intervenciones sencillas además del tratamiento médico que pueden ayudar a mejorar el dolor y la función de las manos. Se pueden utilizar férulas y guantes especiales para mejorar las deformidades y permitir una adecuada función de las manos.


También se puede utilizar terapia física y ocupacional para mejorar la función de las manos y mejorar la fuerza. Todo el tratamiento conservador (y los resultados del tratamiento quirúrgico) dependen del apego del paciente a las indicaciones y medidas necesarias para su mejoría.




Tratamiento Quirúrgico

El cuidado y tratamiento de las manos de pacientes que padecen artritis reumatoide es diferente al de pacientes que sufrieron traumatismos, ya que el proceso degenerativo lleva muchos años. Así mismo, la actividad autoinmune puede hacer que los efectos de las cirugías sean temporales.


Es imperativo que haya una adecuada comunicación entre el reumatólogo y el cirujano de mano. Existe el mito de que la cirugía no sirve para nada o que está reservada para cuando la afectación a las manos es muy avanzada. Esto no es cierto. Si bien, lo único que evitará la progresión (o disminuirá la velocidad) será un adecuado tratamiento médico, la cirugía puede ayudar a disminuir la sintomatología y a mejorar la calidad de vida de los pacientes.


Es importante aclarar que la cirugía en la mano no puede restituir la función completa en los pacientes con artritis reumatoide. También puede mejorar la apariencia de la mano pero no mejorar la fuerza (o incluso, podría disminuirla). Antes de decidir sobre un tratamiento quirúrgico, es indispensable que se aclaren las expectativas de los pacientes y las posibilidades de resultados realistas deben ser discutidas en conjunto con el cirujano.


Consideraciones especiales para cirugías en pacientes con Artritis Reumatoide

Existen múltiples consideraciones específicas para los pacientes con artritis reumatoide que pueden influir en los riesgos o resultados de las cirugías.

1. Afectación de columna cervical (puede existir riesgo de lesión medular al hiperextender el cuello – maniobra necesaria para intubar).

2. Afectación a articulación temporomandibular: puede dificultar la apertura de la boca para intubar

3. Puede ser necesario suspender algunos de los medicamentos que controlan la enfermedad por un periodo antes y después de la cirugía. Algunos de estos medicamentos aumentan el riesgo de infección y de complicaciones en las heridas. También puede tardar más en cicatrizar que un paciente sano.


Algunas de las recomendaciones para la suspensión de medicamentos son:

- Ácido acetil salicílico: (aspirina) suspender de 5 a 7 días antes de la cirugía

- Anti inflamatorios no esteroideos (AINEs): 3 vidas medias del medicamento (depende del medicamento específico)

- Metotrexate e hidroxicloroquina: no suspender

- Ciclofosfamida, azatioprina, sulfazalazina: varios días

- Leflunomida: 2 semanas

- Modficadores de la enfermedad biológicos: dos ciclos de tratamientos y hasta 2 -3 semanas después de la cirugía


Aún así, la decisión de suspender los medicamentos y el tiempo para hacerlo debe ser decisión conjunta del cirujano y del reumatólogo.


¿La cirugía es una buena opción para mí?

No todos los pacientes son candidatos a un tratamiento quirúrgico e, insisto, debe de haber una adecuada comunicación del cirujano con el paciente para ajustar expectativas. Hay pacientes que tienen manos poco estéticas pero funcionales y sin dolor. Hay otros que no pueden realizar sus actividades pero no tienen deformidades muy aparentes. El paciente debe de estar consciente de que la cirugía no sustituye al tratamiento médico y que puede requerir múltiples procedimientos quirúrgicos a lo largo de meses o años.

Por lo tanto, en general se debe de considerar la cirugía cuando:

a) Pueda mejorar el dolor de manera significativa

b) Pueda causar un cambio dramático en la función de la mano del paciente.


Existen muchos tipos de cirugías y están indicadas en diferentes etapas de la enfermedad.


a) Sinovectomía: está indicada en pacientes con enfermedad leve, controlada con medicamentos, pero que sufren de inflamación constante de una o dos articulaciones (o varias en los dedos). Está contraindicada en los pacientes que tienen una enfermedad de rápida progresión.

Consiste en limpiar el tejido sinovial de las articulaciones (o que rodea a los tendones), lo que disminuye la inflamación y el dolor. Se puede realizar con artroscopia (cirugía de mínima invasión). Es importante mencionar que el efecto puede ser temporal y que no hay manera de revertir el daño al cartílago articular.


b) Cirugía reconstructiva: tiene mejores resultados si se realiza antes de que existan contracturas articulares o luxación completa de estas.

- Existen cirugías de reconstrucción tendinosa, ligamentaria y de otras estructuras articulares (como la placa volar). Puede ser necesario hacer transferencias tendinosas para suplir la función de tendones rotos, ya que en algunas ocasiones no se pueden reparar por la mala calidad resultante de la afección autoinmune.

- Hay otras cirugías donde se colocan prótesis en las articulaciones de los nudillos o de los dedos para mejorar el movimiento de los dedos.

- Existe otro tipo de cirugías que consisten en artrodesar (fusionar) una articulación en una posición funcional para quitar el dolor pero mejorar la función. Esto limita el movimiento pero puede ser una buena opción para algunas personas.

- En general, se llevan a cabo múltiples procedimientos simultáneos o en etapas para mejorar el dolor, función y estética de las manos. Cada uno de estos procedimientos se centra en corregir uno de los múltiples problemas presentes.



c) Cirugía de liberación de túnel del carpo: no es una cirugía reconstructiva. Es un procedimiento que libera el nervio mediano en el túnel del carpo y mejora síntomas como entumecimiento de la mano. Su liberación temprana evita daño permanente al nervio y mejora considerablemente los síntomas. Puedes leer más aquí.


Prioridades en la cirugía

- Las prioridades en la cirugía de mano de pacientes con artritis reumatoide son:

o Mejorar el dolor

o Mejorar la función

o Retardar progresión de enfermedad o prevenir pérdida de función

o Mejorar apariencia (estética de la mano).

- Una muñeca dolorosa y/o pulgar doloroso generalmente tienen prioridad sobre otras articulaciones.

- Síndrome de túnel del carpo o sinovitis infiltrante de tendones extensores con rotura de un tendón tienen prioridad


Conclusión:

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica que afecta muchas articulaciones del cuerpo, incluyendo las de las manos. Esta afectación puede tener un impacto importante en la función general de las manos y en la vida diaria de las personas. Es posible controlar la enfermedad con medicamentos y es indispensable tener un adecuado control con un reumatólogo.


Existen opciones de tratamiento quirúrgico en etapas tempranas para mejorar el dolor y por lo tanto la función de las manos. Esto mejora considerablemente la calidad de vida de los pacientes. También existen opciones de cirugías reconstructivas que buscan mejorar la función de la mano y de manera secundaria, la estética. Si bien no todos los pacientes son candidatos a cirugía ni todos se beneficiarían de ella, si existe un buen porcentaje de pacientes que lo harán. Es importante que los pacientes y los reumatólogos tengan esto en mente. También es importante formar un equipo multidisciplinario y si el paciente refiere molestias en las manos, vale la pena solicitar una valoración por el cirujano de mano. Incluso pequeñas intervenciones como el uso de férulas y de fisioterapia pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas con artritis reumatoide.


El tratamiento debe ser individualizado y debe de haber una estrecha comunicación entre el paciente, el reumatólogo y el cirujano de mano.


Si deseas más información contáctanos.


Te invitamos a compartir esta entrada con tus familiares, amigos, u otras personas que padezcan esta condición.

Bibliografía y referencias

https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/rheumatoid-arthritis/what-is-rheumatoid-arthritis.php

http://www.assh.org/LinkClick.aspx?fileticket=m3WDpenUARM%3d&portalid=1

https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/rheumatoid-arthritis/articles/ra-hand-therapies.php

Wolfe, Scott. Pederson, William C., Green’s operative Hand Surgery 2 volume set 7th edition. Ed. Elsevier. p. 1832 - p. 1836